Vaccinarsi in Trentino

Le vaccinazioni sono lo strumento più efficace per la protezione dalle malattie infettive. Grazie a questo intervento sanitario alcune malattie come il vaiolo sono state eliminate altre però sono ancora diffuse e possono causare gravi patologie come per es. il morbillo, che può complicarsi con polmonite (1 caso su 20), encefalite (1 su 2000 casi) o con anche esiti letali (1 su 3000 casi). (Tabella 1).

Le vaccinazioni sono quindi raccomandate su larga scala con lo scopo di debellare le malattie oltre che proteggere il singolo individuo. Un vaccino è un prodotto biologico che può essere costituito da:

• agenti microbici virali o batterici interi vivi e attenuati o inattivati o uccisi (morbillo-parotite–rosolia-varicella, antipoliomielite)
• componenti del microrganismo (antiinfluenzale) o sostanze da esso sintetizzate (antidifterite, antitetano) o proteine ottenute sinteticamente (antiepatite B)
• antigeni polisaccaridici coniugati con proteine di supporto per aumentarne l’immunogenicità (anti pneumococco, antimeningococco, antihaemophilus)

I componenti del vaccino, sono in grado di stimolare il sistema immunitario senza provocare le manifestazioni dell'infezione che si vuole prevenire. Tali componenti , detti antigeni, a seconda del tipo e della modalità di preparazione, possono richiedere l'aggiunta di sostanze (adiuvanti) che aiutano il sistema immunitario a sviluppare una protezione migliore e più duratura. Alcuni vaccini, come peraltro alcuni farmaci, richiedono l'aggiunta di minime quantità di conservanti, stabilizzanti o antibiotici, in modo da garantire nel tempo la loro stabilità e prevenire la crescita batterica. Anche queste sostanze aggiunte vengono controllate rigorosamente per confermarne la sicurezza nel bambino e nell'adulto. Ogni vaccino infatti, prima di essere approvato viene sottoposto ad una lunga sperimentazione per valutarne la tollerabilità e sicurezza oltre che la capacità di indurre una risposta immunitaria efficace e duratura, sia somministrato singolarmente che in associazione con altri vaccini. Anche dopo l’autorizzazione all’utilizzo continua la sorveglianza sulla sicurezza dei prodotti e sulla compatibilità in associazione tra loro attraverso un costante rilevamento degli eventi avversi.

Il sistema immunitario e le vaccinazioni

Nel corso dei millenni, il sistema immunitario dell’uomo si è evoluto per difendersi da una grande varietà di microbi: ogni neonato eredita questa capacità che si manifesta fin dalle prime ore di vita. Se così non fosse stato, la specie umana non avrebbe potuto sopravvivere. Di conseguenza il neonato è in grado di rispondere anche alle piccole parti dei microbi contenute nei vaccini senza venire indebolito. Inoltre, il sistema immunitario dopo avere superato una malattia infettiva produce cellule e anticorpi che ne conservano la memoria in modo da poter prontamente reagire ad una successiva esposizione. Anche i vaccini stimolano il nostro organismo a produrre anticorpi come avviene in caso di infezione naturale, prevenendo però la malattia e le sue possibili complicanze.

La ricerca scientifica ha dimostrato che il nostro organismo, già dai primi mesi di vita, risponde in maniera adeguata ai vaccini anche quando sono somministrati in associazione. Negli ultimi anni sono stati preparati, inoltre, vaccini "coniugati" che sono in grado di stimolare il sistema immunitario non ancora completamente maturo del bambino piccolo, per proteggerlo nei confronti di alcuni agenti batterici responsabili delle meningiti. La disponibilità di queste formulazioni consente di iniziare le vaccinazioni precocemente, in modo da proteggere il neonato quando viene meno la difesa conferita dagli anticorpi materni e risulta quindi maggiore il rischio di infezioni e complicazioni.

La valutazione del rischio legato alle vaccinazioni

Se con la definizione di “vaccino sicuro” intendiamo un prodotto che è totalmente esente da effetti collaterali, allora nessun vaccino è sicuro al 100%. Esattamente come nessuna attività umana è sicura: un certo rischio, per quanto piccolo esiste in tutte le nostre attività. Se invece per “sicuro” si intende un vaccino che solo molto raramente o eccezionalmente può provocare effetti collaterali seri e tuttavia questi sono considerati accettabili proprio perché quel vaccino difende da un pericolo più grande rappresentato dalla malattia, allora siamo di fronte a una definizione più aderente alla realtà. I vaccini attualmente disponibili devono passare rigorosi test di sicurezza prima di essere approvati per l'uso (negli USA da parte della FDA, in Europa da parte dell’EMEA, in Australia dalla Therapeutic Goods Administration).

Questi test sono obbligatori per legge e di solito sono eseguiti durante le fasi di preparazione del vaccino. Inoltre, la sicurezza dei vaccini è monitorata una volta che essi entrano in uso, tramite la segnalazione degli eventi avversi ai farmaci.

La maggior parte degli eventi che si ritiene correlata alla somministrazione di un vaccino non è in realtà causata dal vaccino stesso. Infatti, molti degli eventi sono casuali cioè eventi che per caso sono correlati temporalmente con la vaccinazione. Ciò è particolarmente vero durante il primo anno di vita di un bambino, quando la vaccinazione si verifica in modo così regolare che molti eventi coincidono con il tempo dopo il quale un vaccino è stato somministrato.

Un evento avverso a vaccino è una manifestazione indesiderata che si manifesta dopo una vaccinazione. In alcuni casi sono segni di normale risposta dell'organismo (es. la febbre), o raramente sono legate a una predisposizione individuale (es. convulsioni febbrili), talvolta però queste manifestazioni sono coincidenti, cioè si presentano nei giorni successivi alla somministrazione, ma non sono causate dal vaccino. Nel caso in cui vi sia certezza che il vaccino abbia causato un certo evento si parla di reazione avversa. Il cittadino può rivolgersi al medico curante e al vaccinatore se insorgono sintomi sospetti dopo la vaccinazione. Gli eventi avversi a vaccino devono comunque essere valutati da personale esperto, in grado di stabilire con criteri scientifici la correlazione con la vaccinazione. In caso di comparsa di un evento avverso dopo vaccinazione, l’operatore sanitario raccoglie le informazioni necessarie per approfondire la natura della manifestazione e verifica se sia possibile procedere con il ciclo vaccinale, o se sia necessario sospenderlo e se vi siano controindicazioni alla somministrazione di altri vaccini. Per valutare il rischio connesso all’utilizzo delle vaccinazioni riteniamo più opportuno considerare il concetto di sicurezza come “capacità di preservare da un pericolo reale”. Utilizzando questa definizione, il pericolo (malattia) deve essere significativamente più grande del mezzo per proteggere contro il pericolo (vaccino). Detto in un altro modo, i benefici di un vaccino devono chiaramente e definitivamente superare i suoi rischi. Infatti anche l’effetto collaterale grave in 1.000.000 di dosi somministrate può non essere giustificato se non c’è beneficio dalla vaccinazione. A questo proposito è illuminante la successiva tabella che confronta alla luce dei dati scientifici disponibili il rischio derivante dalla malattia con il rischio legato all’uso dei vaccini.

Non tutti gli eventi avversi sono causati dai vaccini, pertanto devono essere valutati da personale esperto

Tabella 1: Rischi delle malattie paragonate ai rischi delle vaccinazioni (a cura di Rocco Iudici, Serena Miotto, Antonio Ferro)

Rischi relativi alla malattia	Rischi relativi alla vaccinazione
Morbillo 1 Polmonite: 1/20 Encefalite:1/2000 Morte: 1/3000 Parotite 2 Encefalite: 1/300 Rosolia 3 Rosolia congenita: 1/4 se contratta ad inizio gravidanza	Vaccino MPR 6 Encefalite o reazione allergica severa: 1/1.000.000
Difterite 4 Morte: 1/20 Tetano Morte: 3/100 Pertosse 5 Polmonite: 1/8 Encefalite: 1/20 Morte: 1/20	Vaccino DTP 7 Pianto inconsolabile poi completo recupero: 1/100 Convulsioni o shock poi completo recupero: 1/1.750 Encefalopatia acuta: 0-10,5/1.000.000 Morte: non provata
Varicella Incidenza: 4.000/100.000 8 Letalità: 4-9/100.000 9,10 Ospedalizzazione: 1,3-4,5/100.000 11 Complicanze neurologiche: 0,4-10,1% dei pz ospedalizzati 11 Polmonite 5-14% casi 12 Sovrainfezioni cute: 36% dei pz ospedalizzati 13	Vaccino Varicella 23 Soggetti sani di età compresa tra 12mesi e 12 anni (1 dose) Rash simil varicella: 3,8% Polmonite: < 1% Convulsioni Febbrili: < 0,1% Reazioni allergiche gravi: < 0,01%
Meningococco Incidenza: 500.000 casi nel mondo 14 1–3 casi /100 000 15 Letalità: 10% 14 Complicanze: 25% (amputazioni; perdite di tessuto cutaneo; anomalie neurologiche: emiplegia, ritardo mentale, epilessia, sordità neurologica; conseguenze psicologiche: disturbo post traumatico da stress, depressione, ansia) 16,17	Vaccino Meningococcico 24 Non comune (da ≥1/1.000 a <1/100): capogiro. Molto raro (<1/10.000): parestesia, reazioni anafilattiche
Pneumococco IPD Incidenza: 15-20/100.000, 25-90/100.000 nelle fasce d’eta` estreme della vita 18. Letalità: sepsi pneumococcica 15-20% tra gli adulti e a 30-40% in soggetti al di sopra dei 65 anni di età, meningite pneumococcica 12% 18 Complicanze: 40% dei sopravvissuti alla meningite presenta sequele neurologiche. Pneumococco Non IPD Incidenza CAP: 1,6-15/1.000 19 Mortalità CAP: varia dal 5 al 15% tra gli ospedalizzati, 20-45% nei ricoverati in terapia intensiva, 40% in soggetti oltre gli 80 anni 19/sup>	Vaccino Pneumococcico 25 Raro (da ≥1/10.000 a <1/1.000): reazioni di ipersensibilità compreso edema facciale, dispnea, broncospasmo, convulsioni (comprese convulsioni febbrili), rash, orticaria o rash urticarioide, reazione anafilattica, angioedema, episodio iporesponsivo-ipotonico, orticaria al sito di iniezione, prurito al sito di iniezione, vampate di calore, apnea in neonati molto prematuri. Molto raro (<1/10.000): linfoadenopatia (localizzata nella regione del sito di iniezione), eritema multiforme.
Infezione da Haemophilus Influenzae (HiB) 20 Incidenza della malattia invasiva: 1/100.000 bambini di età ≤ 5 anni Letalità: 3%-6% Complicanze: 20% dei pazienti che sopravvivono alla meningite da Hib riportano perdita dell’udito e altre sequele neurologiche. Ogni anno si verificano 3.000 di casi di patologia invasiva e 386.000 morti.	Vaccino HiB 26 Molto raro (<1/10.000): reazioni allergiche, angioedema, episodi ipotonici-iporesponsivi, convulsioni, sincope o reazioni vasovagali all'iniezione, sonnolenza, apnea, orticaria, rash, gonfiore esteso dell’ arto sede dell'iniezione, indurimento al sito di iniezione.
Poliomielite 21 Incidenza annuale: prima dell’introduzione del vaccino 11.4 casi/100.000, dopo OPV (Polio Virus orale), 0.002 - 0.005 casi VAPP (paralisi associata al vaccino polio)/ 100.000. Nel 1999 è stata adottata una schedula solo IPV per eliminare i pochi casi di VAPP. Infezione asintomatica: 95% Infezione paucisintomatica: (febbre, debolezza, cefalea, nausea, sindrome simil-influenzale, rigidità nucale/spinale, dolore agli arti, spesso risolventisi completamente): 4-8% Paralisi permanente: 1% Mortalità: 5%-15% dei casi di poliomielite acuta paralitica	Vaccino Poliomielite Molto comune (≥ 1/10): Reazioni locali nel sito di iniezione (dolore, rossore, indurimento, edema) 27 VAPP (paralisi associata al vaccino polio): 1/2.4 milioni dosi OPV, non possibile con IPV 21
Epatite B 22 Incidenza: 1,29 (UE)–1,5 (USA)/100.000 persone Mortalità per epatite acuta: 2 % Cronicizzazione: >30% bambini, <5% adulti Complicanze post cronicizzazione: cirrosi epatica 25%, cancro epatico 5%	Vaccino Epatite B 28 Raro (da ≥1/10.000 a <1/1.000): linfoadenopatia, artralgia, parestesia, orticaria, prurito e rash. Molto raro (<1/10.000): >> Sorveglianza post-marketing: trombocitopenia, encefalite, encefalopatia, convulsioni, paralisi, neurite, neuropatia, ipoestesia, apnea in neonati molto prematuri (≤alle 28 settimane di gestazione), eritema multiforme, edema angioneurotico, lichen planus, artrite, debolezza muscolare, meningite, vasculiti, ipotensione, anafilassi, reazioni allergiche incluse reazioni anafilattoidi e sindrome simil malattie da siero.

L'attività di prevenzione e sorveglianza delle reazioni

Grazie al sistema di segnalazione degli eventi avversi, insorti dopo vaccinazione vengono registrati e valutati. . In Italia il sistema di rilevazione delle reazioni avverse è gestito dall'autorità di farmacovigilanza, l'Agenzia Italiana del Farmaco - AIFA. Le sospette reazioni avverse a vaccini vengono segnalate attraverso apposite schede compilate dal personale vaccinatore, o dal medico che viene consultato per la reazione, e inviate alla banca dati nazionale. La farmacovigilanza ha il compito di monitorare l'andamento delle segnalazioni e adottare eventuali provvedimenti per garantire la sicurezza delle vaccinazioni. A questo scopo, in tutti i servizi vaccinali, è stata adottata una procedura standardizzata per eseguire l’anamnesi prevaccinale, che consente al personale sanitario, attraverso domande specifiche, di verificare l’idoneità alla vaccinazione. E' esperienza consolidata in tutto il mondo che la prescrizione di esami per l'ammissione alla vaccinazione non sia necessaria, in quanto l'anamnesi si è dimostrata lo strumento più importante per valutare l'idoneità alla vaccinazione. Inoltre il bambino da vaccinare è periodicamente sottoposto a controlli pediatrici per accertare la regolare crescita e lo stato di salute. In caso di dubbi si rinvia la somministrazione del vaccino dopo gli opportuni approfondimenti.

Sono interessanti, a questo riguardo, i dati di “Canale Verde “, il sistema regionale di sorveglianza delle reazioni avverse a vaccino della regione Veneto, che integra il sistema di sorveglianza nazionale. Durante l'attività di sorveglianza regionale degli eventi avversi, nel periodo 1993-2011 sono state valutate e classificate 6119 schede di notifica, descritte in 15 relazioni sull'attività. Le segnalazioni più numerose riguardano le reazioni locali nella sede di iniezione (2806 – 25% degli eventi), seguite dalla febbre (2069 casi - 18% degli eventi). Dalla valutazione del Canale Verde 5.715 segnalazioni (93,4%) sono state giudicate correlabili alle vaccinazioni, mentre le rimanenti 404 (6,6%) sono state ritenute non correlabili o non classificabili, rispettivamente per la presenza di altre cause scatenanti o l'assenza di elementi minimi di attribuibilità, o per carenza di dati essenziali.

Gli eventi avversi correlabili sono risultati lievi nel 60%, rilevanti nel 34 e gravi nel 6% dei casi. Nel lungo periodo esaminato gli eventi avversi giudicati gravi sono stati in totale 348, includendo 72 reazioni in sede di iniezione e 276 eventi generalizzati; una correlazione certa con la vaccinazione è stata riscontrata solo nel 27% dei casi. La maggior parte delle manifestazioni si sono risolte con la completa guarigione; in 21 casi, pari a 1 su circa 1.250.000 dosi di vaccino, erano ancora presenti sintomi a distanza di tempo o risultavano in trattamento al momento dell'aggiornamento dei dati. L’incidenza media complessiva di eventi avversi segnalati nel periodo 1993-2011 nella Regione Veneto è stata pari a 2,35 su/10.000 dosi somministrate; per gli eventi gravi il tasso risulta pari a 1,3 su 100.000 dosi di vaccino.

Fonte dati: Canale Verde - Regione Veneto

5715 eventi correlabili

• 60% lievi
• 34% rilevanti
• 6% gravi

Tasso di segnalazione totale

• 2.35 / 10.000 dosi di vaccino

Non guariti o in trattamento:

• 21 casi su oltre 26 milioni di dosi di vaccino
• 1 su circa 1.250.000 dosi di vaccino

Conclusioni

I vaccini attualmente disponibili per la prevenzione delle malattie infettive sono estremamente sicuri in quanto vengono rigorosamente sperimentati prima di essere messi in commercio. Come tutti i medicinali, anche i vaccini, tuttavia, possono dar luogo a reazioni avverse generalmente lievi (es. febbre, gonfiore in sede di iniezione), e solo molto raramente gravi. Attraverso l'accurata raccolta di informazioni sulla persona che viene ammessa alla vaccinazione è possibile accertare eventuali controindicazioni e quindi rinviare o sospendere la somministrazione, al fine di ridurre il rischio di reazioni. La sorveglianza delle reazioni a vaccino attraverso la valutazione delle segnalazioni consente di identificare eventi avversi rari e non noti e adottare le opportune misure per garantire la sicurezza delle vaccinazioni nella popolazione. I vaccini vengono monitorati in modo costante anche durante il loro utilizzo risultando come alcuni dei farmaci più controllati. I rischi, comunque modesti, legati all’uso dei vaccini devono sempre essere confrontati con i loro benefici. I vaccini consentono di prevenire migliaia di casi di malattia e di conseguenza anche le complicanze e le morti ad essa legate.